|
*会場案内:自然休暇村管理センター(MTBコース管理棟) 0294−73−0800
−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 切 取 線 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
申込用紙(コピー可)
(親子レース・4時間チームエンデューロ)どちらかを○で囲む
チーム名 連絡先TEL
◎ 代表者を一番上に記入し、チーム名も必ず記入して下さい。尚、順番は走行順でなくても構いません。
☆ 小学生、ビギナーはショートコースを走れます。“小”“B”に○を付けてください。
フリガナ 氏名 |
生年月日(西暦) 年 月 日 |
小 B |
男・女 |
血液型RH+・− A・B・O・AB |
住所〒 |
||||
フリガナ 氏名 |
生年月日(西暦) 年 月 日 |
小 B |
男・女 |
血液型RH+・− A・B・O・AB |
住所 (都・道・府・県) (区・市・町・村) 以下略 |
||||
フリガナ 氏名 |
生年月日(西暦) 年 月 日 |
小 B |
男・女 |
血液型RH+・− A・B・O・AB |
住所 (都・道・府・県) (区・市・町・村) 以下略 |
||||
フリガナ 氏名 |
生年月日(西暦) 年 月 日 |
小 B |
男・女 |
血液型RH+・− A・B・O・AB |
住所 (都・道・府・県) (区・市・町・村) 以下略 |
誓 約 書
私はMTBが如何に危険であるかを知っています。レースに参加するにあたり、関連して起きた事故で死亡、負傷、
損害を受けた場合や、他者に与えた場合にも、主催者や関係者に対して損害保険以上の請求をせず、自己の責任に
おいて処理する事を誓います。また、参加費は企画中止以外、如何なる場合においても返還請求を致しません。企画
参加中はモラルの向上に勤め、スポーツマンにあるまじき行為や、自然破壊等の恥ずべき行為を行わないことを誓い
ます。誓約違反の場合は、主催者の指示により参加の停止、降格、退場等の処置についても従うことを誓います。
参加者氏名 印 印 印 印
保護者氏名 印 印 印 印
(参加者が未成年の場合)