テキスト ボックス: 東京方面から来られる方は日立南ICより、那珂ICの方が料金も安いし、時間的に殆ど変わらないと思います。

R6

 

  *会場案内:自然休暇村管理センター(MTBコース管理棟)  0294−73−0800                                                                   

−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 切 取 線 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 

申込用紙(コピー可)

(親子レース・4時間チームエンデューロ)どちらかを○で囲む

チーム名              連絡先TEL          

    代表者を一番上に記入し、チーム名も必ず記入して下さい。尚、順番は走行順でなくても構いません。

☆ 小学生、ビギナーはショートコースを走れます。“小”“B”に○を付けてください。

フリガナ

氏名

生年月日(西暦)

    年  月  日

 

男・女

血液型RH+・−

A・B・O・AB

住所〒

フリガナ

氏名

生年月日(西暦)

  年  月  日

 

男・女

血液型RH+・−

A・B・O・AB

住所             (都・道・府・県)         (区・市・町・村) 以下略

フリガナ

氏名

生年月日(西暦)

  年  月  日

 

男・女

血液型RH+・−

A・B・O・AB

住所             (都・道・府・県)         (区・市・町・村) 以下略

フリガナ

氏名

生年月日(西暦)

  年  月  日

 

男・女

血液型RH+・−

A・B・O・AB

住所             (都・道・府・県)         (区・市・町・村) 以下略

誓 約 書

 私はMTBが如何に危険であるかを知っています。レースに参加するにあたり、関連して起きた事故で死亡、負傷、

損害を受けた場合や、他者に与えた場合にも、主催者や関係者に対して損害保険以上の請求をせず、自己の責任に

おいて処理する事を誓います。また、参加費は企画中止以外、如何なる場合においても返還請求を致しません。企画

参加中はモラルの向上に勤め、スポーツマンにあるまじき行為や、自然破壊等の恥ずべき行為を行わないことを誓い

ます。誓約違反の場合は、主催者の指示により参加の停止、降格、退場等の処置についても従うことを誓います。

  参加者氏名           印          印          印          印

  保護者氏名           印          印          印          印

 (参加者が未成年の場合)